FAX 03-3392-7052
平成29年5月23日(火)開催
第14回「異業種交流会in すぎなみ」参加申込書
申込期限：平成29年4月21日(金)
記入日：平成
年　月　日
フリガナ
事業所名
〒
所　在　地
業　種
代表者
氏　名
（役　職）
フリガナ
（役　職）
参 氏 名
加 フリガナ
者
氏 名
合
計
（役　職）
資　本　金
万円
Ｔ　Ｅ　Ｌ
従業員数 人
Ｆ Ａ Ｘ
Ｅメール
Ｕ　Ｒ　Ｌ
事業内容、取扱品目、サービス
自社ＰＲ（提供したい技術・製品・サービス）　※箇条書きでお願いします。
太枠内を「異業種交流会inすぎなみ　参加事業所PR情報集」に掲載し、事前に郵送します。ご記入いただいた
住所・氏名等の情報は、次回開催のご案内等に利用させていただく場合があります。
連絡ご担当者
(ご担当者が参加者の
場合は記入不要)
氏名(フリガナ)　役職
Eメールアドレス
名