施設等入所者届出票 ※老人ホームなどに入所されている方は、この用紙を返送してください。 鳥栖市長 様 わたしは、現在下記の施設に入所しております。 1 特別養護老人ホーム 2 有料老人ホーム 3 グループホーム 4 障害者支援施設 5 病院 6 その他 (施設名 ) ※ 「ご自宅に不在であること」のみを避難支援関係者へお知らせします。 平成 年 月 日 住 所 氏 名
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