施設等入所者届出票
※老人ホームなどに入所されている方は、この用紙を返送してください。
鳥栖市長 様
わたしは、現在下記の施設に入所しております。
１
特別養護老人ホーム
２
有料老人ホーム
３
グループホーム
４
障害者支援施設
５
病院
６
その他
（施設名
）
※ 「ご自宅に不在であること」のみを避難支援関係者へお知らせします。
平成
年
月
日
住
所
氏
名