広域交付住民票申請書
君 津 市 長
様
平成
年
月
日
① 窓口に来た人
住
都 道
府 県
所
区 市
町 村
連絡先電話番号
フリガナ
申
請
者
氏
名
住民基本台帳カードをお持ちですか？
□ は い
□ いいえ → 住民票コード（わからない場合は生年月日と性別）を下欄に記入してください
住民票コード
生 年 月 日
明・大・昭・平
年
月
日
性
別
男・女
② どなたの住民票が何通必要ですか
世帯全員の住民票
通
世帯一部の住民票※
通
※世帯一部の写しの場合は、必要な人を記入してください
□
申請者本人
氏
名
生年月日
□
必
要
な
人
性
別
明・大・昭・平
年
月
日
男・女
明・大・昭・平
年
月
日
男・女
明・大・昭・平
年
月
日
男・女
明・大・昭・平
年
月
日
男・女
③ 続柄の記載が必要ですか
続柄を
□のせる
□のせない
※住民票コードの記載が必要な方は職員にお申し出ください
受 付
照 合
交 付
確
認
欄
□運転免許証
□パスポート
□身分証明書
□その他（
）