広域交付住民票申請書 君 津 市 長 様 平成 年 月 日 ① 窓口に来た人 住 都 道 府 県 所 区 市 町 村 連絡先電話番号 フリガナ 申 請 者 氏 名 住民基本台帳カードをお持ちですか? □ は い □ いいえ → 住民票コード(わからない場合は生年月日と性別)を下欄に記入してください 住民票コード 生 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 日 性 別 男・女 ② どなたの住民票が何通必要ですか 世帯全員の住民票 通 世帯一部の住民票※ 通 ※世帯一部の写しの場合は、必要な人を記入してください □ 申請者本人 氏 名 生年月日 □ 必 要 な 人 性 別 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 明・大・昭・平 年 月 日 男・女 ③ 続柄の記載が必要ですか 続柄を □のせる □のせない ※住民票コードの記載が必要な方は職員にお申し出ください 受 付 照 合 交 付 確 認 欄 □運転免許証 □パスポート □身分証明書 □その他( )
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