(様式第 ４ 号)
公共基準点付近での工事施工届出書
平成　年　月　日
福　島　市　長　様
届 出 者　住　所
会社名
氏
名
（代表者名）
担当者名
連絡先
公共基準点管理保全要綱第6条第1項の規定により下記のとおり届け出します。
工　事　件　名
工　事　場　所
福島市
工　事　概　要
平成 年　月　日 から 平成 年　月　日まで(　日間)
公共基準点番号
占
会　社　名
用
代表者氏名
企
所 在　地
業
担当者名
者
連　絡　先
工
会　社　名
事
代表者氏名
請
所 在　地
負
担当者名
者
連　絡　先
確認の方法など
添　付　図
1 構造物引照法　2 水糸法　3放射法　4 その他（　）
1　位置図　2　断面図　3　平面図　4　写真他