年　月　日
徴収猶予申請書
住（居）所又は所在地
藤沢市長
印
氏名又は名称
地方税法第１５条の規定により、次のとおり徴収猶予の申請をします。
納
付 住（居）所又は所在地
義
務
氏名又は名称
者
科目 調定 課税
通知書番号
対
象
と
な
る
徴
収
金
期
（月）
未納額（円）
督促
（円）
延滞金（円）
（法律による金額）
合計金額（円）
（法律による金額）
納期限
法定納期限等
※明細については、別紙未納明細のとおり
合　計　（法律による金額）
猶予期間
円
平成　年　月　日　から　平成　年　月　日　まで
申請事由
納付計画
担保
＜備　考＞
※詳細は、別紙納付計画書のとおり