様式
平成
年
月
日
立川市長 清水 庄平 殿
受注者 住 所
代表者
印
「平成２９年３月から適用する公共工事設計労務単価」の運用に係る
特例措置による金額変更について（請求）
平成
年
月
日に請負契約を締結した下記工事について、金額変更したく契約約款第
２３条（単価契約約款第 7 条）の規定に基づく協議について請求いたします。
記
１ 契約件名
２ 受注金額
￥
３ 工
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで
期
４ 担当者・連絡先
円
担当者名
電話番号