第２１号様式（第１９条関係）
メータ別検針報告書
年　月　日
武蔵野市長
殿
住　所
報告者
氏　名
電　話
㊞
（　）
メータ別検針報告について、下水道条例代１９条第５号の規定により次のとおり報告します。
ク　ー　リ　ン　グ　タ　ワ　ー　使　用　水　量
月　分
稼動日数
総揚水量
メータ番号 今　回　指　針
（　A　）
前　回　指　針
（　B　）
清掃時使用水量
（　C　)
計
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
合　計
㎥
１　号
２　号
３　号
月
日
㎥
４　号
５　号
計
１　号
２　号
３　号
月
日
㎥
４　号
５　号
計
１　号
２　号
３　号
月
合　計
日
㎥
㎥
４　号
５　号
決
裁
係
主　任
使　用　水　量
（　A-B-C　)
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
検針日
日
日
日
係　長 課長補佐 課　長