PITA CUP 2017
エントリー用紙
（コピー可）
12歳以下男子
カテゴリー
・
12歳以下女子
ふりがな
氏
名
生年月日
西暦
〒
住
年
月
日生
（
歳
年生）
-
所
TEL
電話番号
―
―
緊急連絡先（当日朝、ご連絡が取れる番号があればご記入ください）
所属団体
所属団体
住所
所属団体
電話番号
〒
-
TEL
―
―
主な戦績
ランキング
歳以下
位
（
年
月
日
現在）
登録番号
※個人情報は厳重に管理し、試合のご連絡・クラブからのお知らせ以外の目的では使用いたしません。
PITACUP 大会事務局
Palm International Sports Club
パーム・インターナショナル・スポーツ・クラブ
TEL 0467 -5 0 - 1155 / FAX 0467 – 50 - 1144