記
入
提出日
例
平成 ●● 年 ●● 月 ●● 日
みなとエコ宣言登録申請書　（新規・更新）
（宛先）　港　区　長
該当する項目を○で囲んでください
（ 〒 105 -
8511
）
住所
東京都港区芝公園1-5-25
名称
港区役所
代表者氏名
港　太郎
申請者
港区エコオフィス・エコショップ登録事業実施要領第３条の規定に基づき、みなとエコ宣言登録店（事業
所）として登録するため、下記のとおり申請します。
記
登録店
港区役所　環境課
（事業所）名
（ 〒 105 - 8511 ）
所在地
港区 芝公園1-5-25　8階
電話
03-3578-2496
URL
http://www.city.minato.tokyo.jp
業種・業態
カテゴリ
登
録
営業日
□小売店・販売店
☑ 事務所・オフィス
□飲食店
□ 宿泊施設
□その他（　）
☑月～金
営業時間
8：30～17：15
従業員数
（
※□には☑（チェック）をしてください。
□不定休
□その他 （
）
□年中無休
●●●
）
人
ステッカー希望枚数
●
枚
※以下の（　）内におおむね３０字以内で記入
店
情
私たちは、
報
宣言内容
【宣言内容の一例】
・室温は、冷房時28度、暖房時19度を目安にすること
・クールビズやウォームビズに取り組むこと
・照明をこまめに消灯すること
・創エネ、省エネ設備機器等を導入すること
・店頭や屋上の緑化に取り組むこと
を宣言します。
連絡先
担当者 担当者氏名 港　次郎
情報 メールアドレス ○○○○○＠city.minato.tokyo.jp
【区使用欄】
03-3578-2496
赤線枠内は記入しないでください
受付（登録）№
宣言の適否
□適当　□不適当
□済み　（　／　）
受付簿登録
□済み　（　／　）
ホームページ登録
登録証等交付
□済み　（　／　）
摘要