体様式第４号
許 可 日
体　育　館
係
課　員
平成　年　月　日
本　部
主　任
主　任
副　所　長
所　長
一般・原符 No.
利　用　料 ￥
施　設　利　用　料　減　免 申 請 書　ＮO.
平成　年　月　日
セイカスポーツグループ　様
団体名
氏　名
印
申請人　住　所
電話番号
次のとおり施設利用料の減額（免除）を受けたいので、施設の利用及び管理に
関する規則第１０条３項の規定により申請します。
利用団体名及び責任者名
利用施設の種類
利用目的
平成　年　月　日　から　平成　年　月　日まで
準　利用日時
備
利　日　曜日
時　用
原　状 回　復
日　曜日
日　曜日
分から
時　分から
時　分から
時　分まで
時　分まで
時　分まで
幼児
小学校児童
左に掲げる者
(4歳以上)
中学校生徒
以外の者（乳児及び
高等学校生徒
4歳未満の幼児を除く。）
総　計
入場人員
人
人
減額（免除）の理由
人
人
施設の利用及び管理に関する規則第６条第３項の適用による。
減免前の金額
減免する金額
徴収する金額
円
円
施設利用料
円