第３号様式（第４条関係）
長岡市農業委員会委員応募届
長岡市長
様
記入日：平成
年
月
日
ふりがな
氏
名
〒
住
所
電話番号
（TEL：
－
昭・平
生年月日
（年齢）
年
月
）
日
性別
(
歳)
年
経
－
男・女
職業
※記入日時点
月
日
職名・役職名など
歴
営 農 類 型
(該当するものに○)
農業経営
の状況
耕地面積など
・水稲・露地野菜・施設野菜・果樹・花き・その他（
主な作物（
・田：
）
）
アール
・畑：
アール
・その他（
）
応募する理由
（200 字程度）
抱 負 な ど
（自己ＰＲ、委員
として取り組み
たい事項等）
農地利用最適化推進委員への応募状況
（どちらかに○）
・応募している。
・応募していない。
私は、上記のとおり長岡市農業委員会委員に応募します。
平成
年
月
日
氏名
印
○