参考様式１（第９条関係）
往療内訳書　（平成　年　月分）
被保険者番号：
患　者　氏　名：
施　術　場　所：
施術日
時　間
先順位者氏名
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先順位者住所
保険 往療距離 往療料
(km)
(円)
計
※先順位者が後期高齢者医療保険以外の場合、「保険」欄には現在加入している健康保険制度を記入。