様式第5号（第7条第3項関係）年月日付けで許可を受けた

様式第5号（第7条第3項関係）
一般廃棄物処理業
浄化槽清掃業
許可証再交付申請書
年　月　日付けで許可を受けた　許可証を紛失（き損）
しましたので再交付して下さるよう申請します。
年　月　日
金山町長
様
申請者住　所
氏　名
（法人にあっては、所在地）
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　印
営業所の称号
営業所の所在地