第６号様式（第１０関係）
３月１日から３月13日までの
日付でご記入ください。
法
人
番
法
平成●●年●月●日
号 ●●●●●
名 学校法人●●学園
人
法 人 所 在 地
東京都●●区●●１－２－３
（ 設 置 者 所 在 地 ）
【記入例】
電
話
番
理
事
（ 設 置
号 ０３－●●●●－●●●●
長
名
●●　●●
者 名 ）
印
※印鑑証明書の印
私立学校被災生徒等授業料等減免補助金実績報告書
東京都知事　殿
平成●●年●月●日付●●生私振第●●号で補助金の交付決定について通知のあった標記
補助金について、私立学校被災生徒等授業料等減免補助金交付要綱第１０の規定により、
その実績を報告します。
記
１　補助金交付決定額
＜内訳＞
学校名
●●高等学校
1,832,000 円
決定額（円）
1,322,000
●●中学校
合計
２　補助金執行額
＜内訳＞
学校名
●●高等学校
●●中学校
合計
３　執行残高
＜内訳＞
学校名
510,000
1,832,000
1,832,000 円
執行額（円）
1,322,000
510,000
1,832,000
0円
執行残高（円）
●●高等学校
0
●●中学校
0
合計
0