（様式第１号）
アイラブつくばまちづくり寄附推進業務協力事業者応募用紙
平成
つくば市長
五十嵐
立青
年
月
日
宛て
（申請者）
所在地
名 称
代表者名
担当者名
電話番号
Ｅ-mail【必須】
㊞
FAX
アイラブつくばまちづくり寄附推進業務協力事業者募集要領に基づき，協力事業者とし
て応募すると共に，以下の品物を御礼品として提案します。
品物の区分
※いずれかの□にレ印を付けてください。
☐ 農水産物等
☐ 加工品・製造品等
☐ 宿泊・観光サービス
☐ その他
ふりがな
品物（セット）名
品物の内容（内訳）
品物の価格（梱包費・消費税及び
円
地方消費税額を含む。）
販売・発送可能時期
☐ 通年
☐ 期間限定（
月～
☐ 個数限定（
個限定）
月限定）
品物（セット）の説明
※アピールポイント等について記入してく
ださい。
事業者情報
事業者ホームページ （
有 ・ 無
HPアドレス（
事業者業種･業務内容
【添付資料】 御礼品が確認できる写真（電子データ可），パンフレット等
※ 申請書は御礼品ごとに記入してください。
）
）