F A X 送 信 方 向 FAXオーダーシート SYBER IOS ※お願い 黒のボールペン又は鉛筆ではっきりとご記入ください。 このオーダーシートはFAX専用です。 ご注文いただきますと、直ちに出荷処理に入りますので原則として注文のお取り消しは出来ません。 発注年月日 平成 年 月 日 郵便番号 〒 お届け先 都 市 府 区 県 郡 フリガナ 貴医院名 フリガナ 発注者名 電話番号 携帯.PHSは不可 FAX番号 Eメールアドレス @ お支払方法 1.銀行振込(振り込み手数料はお客様ご負担とさせていただきます) 2.郵便振替 3.代引き 4.クレジットカード(カードの場合はカード決済シートの送付をお願いいたします) どれかに○をつけ てください。 商品名 ※税別¥10000 以上のご注文であれば送料は弊社負担 数量 備考 042-668-8626 メーカー F A X
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