記入例
保護者の方のお名前で記入
日中連絡のつ
してください。
きやすい番号
を記入してく
ださい。
障がいのあ
るお子様が
いる場合は、
氏名と障が
い状況につ
いて記入し
てください。
１８歳以上の同
保険証で確認しながら記入
してください。
居者がいる場合
は記入してくだ
さい。
記名・押印してください。