記入例
平成　29　年寄附分
市町村民税
道府県民税
平成　29　年　12　月　1　日
整理番号
長　門　市　長　殿
〒 759-3802
住　所
フリガナ
氏　名
山口県長門市三隅中1473
個人番号
性　別
電話番号
第
五
十
五
号
の
捺印してください。 六
様
ナガト　タロウ
式
（
長
附
長門　太郎　門
則
第
二
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
条
男　女
の
明・大
四
51 ．7 ．18
昭・平
関
係
マイナンバ－を記入してください。
）
寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書
0837-43-0221
生年月日
太枠の中をすべて記入してください。
申告特例申請書に記載した内容
〒 759-4192
住　所
フリガナ ナガト　タロウ
山口県長門市東深川1339-2
氏　名
長門　太郎　性　別
電話番号
0837-23-1116
生年月日
男　女
明・大
昭・平
．
51 ．．7 ．18
（注） あなたが寄附金税額控除に係る申告特例申請書を提出後、当該申請書に係る寄附金を支
出した年の翌年１月１日までの間に当該申請書の内容（電話番号を除く。）に変更があっ
た場合は、上記の欄に必要な事項を記載して当該申請書に係る寄附金を支出した年の翌年
１月10日までに、当該申請書を提出した地方団体に提出してください。
（切り取らないでください。）
平成　年寄附分
市町村民税
道府県民税
寄附金税額控除に係る申告特例申請事項変更届出書受付書
受付日付印
住　所
殿
氏　名
整理番号：
受付団体名
山口県　長門市