【生活安全課】
様式第4号(第5条関係)
管
理
人
選
定
届
年
月
日
(あて先)山口市長
利用者
住所
氏名
印
(電話
)
下記の者を管理人と定めたのでお届けします。
記
許
可
証
番
号
第
墓
地
の
名
称
山口市営
墓
地
の
位
置
管 理 人
管
理
の
添
住
所
氏
名
人
選
理
付
号
地
列
定
由
書
類
管理人の住民票の写し（本籍地入り）
号
【生活安全課】
様式第4号(第5条関係)
（ 記 入 例 ）
管
理
人
選
定
届
平成 ○年 ○月 ○日
(あて先)山口市長
利用者
住所 広島市
広島市南区亀
南区亀川町７番８号
氏名
山口 太郎
(電話 090090-93409340-**** )
下記の者を管理人と定めたのでお届けします。
記
１
許
可
証
番
号
第
墓
地
の
名
称
山口市営 柊第一霊園
墓
地
の
位
置
管 理 人
管
理
の
添
地
１
住
所
山口市亀山町２番１号
氏
名
山口 次郎
人
選
理
付
Ａ
号
定
由
書
類
列
１
号
墓地管理をお願いしているため
墓地管理をお願いしているため
管理人の住民票の写し（本籍地入り）
印