様式第12号(第13条関係)
公 共 下 水 道 使 用
(開始・休止・廃止)届
年
七ヶ宿町長
月
日
殿
住
所
氏
名
使用者
印
電話番号
公共下水道の使用を(開始・休止・廃止)したいので、七ヶ宿町下水道条例第15条の規
定によりお届けします。
排水設備設置場所
排 水 設 備 番 号
処理区
開 始 等 年 月 日
年
使
目
月
号
日
的 家庭用・営業用・工業用・その他(
)
汚 水 の 種 類 水道汚水・井戸汚水・その他汚水(
)
使
用
第
用
人
員
人 浴槽の有無
大便器
水 洗 便 器 数 小便器
両用便器
義
務
個
個
個
住
所
者 氏
名
電話番号
有 ・
無
その他
の設置
印