平成 年 月 日 生徒旅客運賃割引証(学割)・通学証明書発行申請書 立川市立立川第三中学校長 宛 生 徒 氏 名 ( 才) 男・女 生 年 月 日 平成 年 月 日 生徒の住所 学年・組 身分証明書番号 第 学年 組 乗車(船)区間 学 割 記 入 欄 駅から 駅まで 経由 乗車券の種類 片道( 枚) ・ 往復 旅 行 先 使用目的 (○で囲む) 旅行期間 通 学 証 明 記 入 欄 第 号 通学区間 通学期間 帰省・正課教育(授業)・正課外教育活動(クラブ活動)・就職・受験 学校が認めた見学・傷病治療・保護者随伴旅行 年 月 日から 年 月 日 電車 バス 駅から 駅まで 経由 電車 バス 駅から 駅まで 経由 電車 バス 駅から 駅まで 経由 月 日より 箇月 注) 学割使用可能距離はJR100㎞を超えること 保護者記入欄 保護者氏名 ㊞ 学校使用欄 受付日 平成 年 月 日 発行日 平成 年 月 日 発行番号 担任 事務 副校長 校長 契印 立川三中証第 号 H26.2.18立川市公立中学校事務職員会編
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