生徒旅客運賃割引証(学割)・通学証明書発行申請書

平成 年 月 日
生徒旅客運賃割引証(学割)・通学証明書発行申請書 立川市立立川第三中学校長 宛
生 徒 氏 名
( 才) 男・女
生 年 月 日
平成 年 月 日
生徒の住所
学年・組
身分証明書番号
第 学年 組
乗車(船)区間
学
割
記
入
欄
駅から 駅まで 経由
乗車券の種類
片道( 枚) ・ 往復
旅 行 先
使用目的
(○で囲む)
旅行期間
通
学
証
明
記
入
欄
第 号
通学区間
通学期間
帰省・正課教育(授業)・正課外教育活動(クラブ活動)・就職・受験
学校が認めた見学・傷病治療・保護者随伴旅行
年 月 日から 年 月 日
電車
バス
駅から 駅まで 経由
電車
バス
駅から 駅まで 経由
電車
バス
駅から 駅まで 経由
月 日より 箇月
注) 学割使用可能距離はJR100㎞を超えること
保護者記入欄
保護者氏名
㊞
学校使用欄
受付日
平成 年 月 日
発行日
平成 年 月 日
発行番号
担任
事務
副校長
校長
契印
立川三中証第 号
H26.2.18立川市公立中学校事務職員会編