平成　年　月　日
生徒旅客運賃割引証(学割)・通学証明書発行申請書　立川市立立川第三中学校長 宛
生　徒　氏　名
（　才）　男・女
生　年　月　日
平成　年　月　日
生徒の住所
学年・組
身分証明書番号
第　学年　組
乗車(船)区間
学
割
記
入
欄
駅から　駅まで　経由
乗車券の種類
片道（　枚）　・　往復
旅　行　先
使用目的
（○で囲む）
旅行期間
通
学
証
明
記
入
欄
第　号
通学区間
通学期間
帰省・正課教育(授業)・正課外教育活動(クラブ活動)・就職・受験
学校が認めた見学・傷病治療・保護者随伴旅行
年　月　日から　年　月 日
電車
バス
駅から　駅まで　経由
電車
バス
駅から　駅まで　経由
電車
バス
駅から　駅まで　経由
月　日より　箇月
注）　学割使用可能距離はJR１００㎞を超えること
保護者記入欄
保護者氏名
㊞
学校使用欄
受付日
平成　年　月　日
発行日
平成　年　月　日
発行番号
担任
事務
副校長
校長
契印
立川三中証第　号
H26.2.18立川市公立中学校事務職員会編