常務理事
健 康 保 険
◎
記
入
例
は
裏
面
に
あ
り
ま
す
。
①事業所記号
②被保険者
番号
事務局長
課長（代）
③　被保険者の氏名
④　生　年　月　日
５．昭和
(氏)
(名)
⑤
係
被保険者住所変更届
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
変
更
後
事務局次長
送
信
７．平成
(ﾌﾘｶﾞﾅ)　住
所
郵便番号
都道
府県
⑥
変
更
前
住　所
変更年月日 平成
都道
府県
送
信
備考
東京都自動車整備健康保険組合
受　付　印
平成
(
事
業
主
等
）
年
月
事業所等所在地
事業所等名称
事業主等氏名
電　話
印　社 会 保 険 労 務 士 の 提 出 代 行 者 印
印
日提出