会員申込書（1年会員）　小学生、中学生、高校生　会員名
№
登録番号
氏 名
性別
生　年　月　日
学年
記入例
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県連　太郎
男
H18.7.10
4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
申　込　区　分
小学生 中学生 高校生
◯
有効期限
2018/3/31
2018/3/31
2018/3/31
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必要な行数を挿入して下さい
手書きは全空連申請が遅くなりますので「名簿入力」で申請下さい。ご協力ください。
名簿入力　⇒　プリントし事務局まで送付　⇒　同時にデータを事務局mailに送信して下さい。
事務局　mail: [email protected] 県連会員名を必ず表示して申込下さい
県連使用欄
全空連様式　Ｈ２９
入会申込書
（財）全日本空手道連盟
申込日　２０１７年　月　日
申込される方に○印
所属ｺｰﾄﾞ
岐阜県空手道連盟
都道府県連盟
新規
24
会員番号
更新の会員は記入して下さい
更新
有効期限（西暦）
年　３　月　３１日
ﾌﾘｶﾞﾅ
姓
氏　名
性
別
名
郵便番号
男
・
女
西暦　年　生年月日
（昭和・平成　年）
月　日　歳
-
ﾌﾘｶﾞﾅ
電　話　番　号
住　所
（　）
申込の種別に○をしてください。
1．ゴールデン会員(６年）
10,000円
会　員
種　別
2．成年会員(２年）
4,000円
会員名
代表者
会員名：岐阜県空手道連盟加盟団体名です
【資格保持者は、保有する資格を記入してください。】
全 空 連 区　分
公認段位 段
取　得　日
年
月
日
全 空 連 区　分
公認称号 取　得　日
年
月
日
審判資格
組 全国
手 地区
全国
形
地区
有　効　期　限
年
月
年
月
年
月
年
月
申込書の提出先
登録費の送金先
免　状　番　号
区分
日
日
日
日
スポーツ指導員
上級スポーツ指導員
コーチ
上級コーチ
登 録 番 号
有　効　期　限
年
月
年
月
年
月
年
月
岐阜県瑞穂市別府１２１４　岐空連事務局　吉村　健一
携帯電話　：　０９０－５６１１－４７３３
ｅ－ｍａｉｌ : [email protected]
十六銀行　岐南支店　普通預金　1576634
銀行名　：　十六銀行　岐南支店
口座名　：　岐阜県空手道連盟　代表　大島省三　（普）　１５７６６３４
振込日　月　日
〒５０１－０２２２
日
日
日
日