別記様式第１号
平成　年　月　日
佐呂間町農業委員会委員候補者推薦届出書（個人用）
１　被推薦者（推薦を受ける者）
氏　名
〒（　-　）
住　所
性　別
職　業
男　・　女
生年月日
農業 ・ その他（　）
年　月　日
年　月　日（　歳）
電話番号
（　）　-
職名、役職名等
経　歴
畑作　・　畑作野菜複合　・　酪農畑作複合
農業経営の
状況
営農類型
主要な農畜産物（　）
耕作面積等
認定農業者※
の認定の別
酪農　・　野菜　・　畜産　・　その他
ヘクタール（　頭）
認定を受けている　・　認定を受けていない
※認定農業者：農業経営基盤強化促進法第１３条第１項の認定農業者をいいます。