様式第１号（第６条関係）
平成○○年○○月○○日
山形県後期高齢者医療広域連合長　殿
住所（所在地）
〒９９１－００４１
山形県寒河江市大字寒河江字久保６番地
施術機関・団体等
（ふりがな）　こういきまっさーじせじゅついん
名　称
広域マッサージ施術院
代表者名
（ふりがな）りょうよう　たろう
療　養　太　郎　印
電話番号
0 2 3 7－
8 4－ 7 1 0 0
ＦＡＸ番号
0 2 3 7－
8 5－ 8 5 3 0
療養費代理受領者登録届出書
被保険者の療養費に係る代理受領者の登録を届出します。
☆
療
養
費
払
込
指
定
口
座
種
別
金融機関
金融機関
コード
名
漢字
義
カナ
人
鍼灸　・　あん摩マッサージ
すこやか
0
5
☆ 銀行・農協
信組・金庫
（　）
9
店舗
コード
9
☆
広域
2
9
☆
本店 口座
支店 種別
普通
当座
9
療　養　太　郎
リョウヨウ
口座番号
0
1
タロウ
2
3
4
5
6 ※右詰で記入
☆の項目は該当するものを○で囲む
組合・団体等の口座に療養費の振込を希望される場合はそちらの口座番号を記入ください。
※対象の組合・団体も代理受領者登録が必要となります。
※広域連合記入欄
種別
施術機関登録番号
はり・きゅう
-
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あん摩マッサージ
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-
組合・団体等
-
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備考