委任状（本人通知制度用）
年
月
日
（あて先） 合志市長
私は、合志市住民票の写し等の第三者請求に係る本人通知制度の申請に関し、代理人
を選任し下記の権限を委任します。
委任する方（登録される方）
氏
生
名
年
月
日
住
所
本
籍
連
絡
㊞
先 ☎
年
月
日
筆頭者
―
―
代理人（窓口へ来られる方）
氏
生
名
年
月
住
日
年
月
日
連
所
絡
先 ☎
―
―
委任事項
□ 本人通知制度の「事前登録申請」の件
□ 本人通知制度の「事前登録変更届出」の件
□ 本人通知制度の「事前登録廃止届出」の件
※委任する方（登録される方）がご記入ください。氏名欄は自署。
１ 次の書類を提出し、又は提示してください。郵送の場合は、写しを提出してください。
①代理人を証明する書類（運転免許証、旅券、個人番号カード、官公署発行の資格証等）