第１５号様式　（第１５条関係）
井戸使用廃止（休止）届出書
年　月　日
武蔵野市長
殿
住　所
届出者
氏　名
㊞
電　話
（　）
井戸使用の廃止（休止）について、武蔵野市下水道条例第１１条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
住　所 武蔵野市　丁目　番　号
使　用　者
氏　名
１　市水道へ切替
２　井戸施設の廃止
廃　止　の　理　由
３　その他　（
廃　止　年　月　日
）
年　月　日
住　所
施　工　業　者
氏　名
電　話
市水道へ切替えた場合 水道使用番号　：　(水栓番号）
備　考
決
裁
係
主　任
係　長
課長補佐
課　長
日