（弁護士以外に委任する場合の様式例）
代理人承認申請書
平成
大阪府公害審査会調停委員会
年
月
日
御中
住所
電話
氏名
申請人
年（ ）第
印
と被申請人
号
事件について下記のものを代理人に選
任したいので承認を求めます。
記
住所
電話
FAX
氏名
職業
当事者との関係
代理人として適当な理由
との間の平成