2017年春休み英語クラス申込書

Star Academy
2017年春休み英語クラス申込書
氏
名
学
校
名
フリガナ
小学校
住
所
電
話
年
市外局番（　）
メールアドレス
下記の通り参加を申し込みます。
ご希望のコースに☑を入れてください。
コース
低学年（1-2年生）コース　9:10-9:55　※3/29（水）のみ、12:10-12:55
中学年（3-4年生）コース
10:05-10:50　※3/29（水）のみ、13:05-13:50
高学年（5-6年生）コース
11:00-11:45　※3/29（水）のみ、14:00-14:45
日程
3/27（月）
3/28（火）
3/29（水）
3/30（木）
3/31（金）
費用
全日程　6,000円（全日程参加割引適用済み価格）
（　）日 X
1,500円
＝
円
一緒に受講割引
同時に申し込む兄弟・お友達の名前
受講費用合計
同時参加日数
（　）日 X
100円
＝
円
円
※適用は最大で500円迄とさせていただきます
注意事項 ※必ず事前にご確認ください
・　お申し込みは、費用のお支払い完了後に確定します。
・　お支払いは、Star Academyからの確認連絡後にお願いいたします。
・　お支払いいただいた費用は、キャンセルや当日の欠席、申込み間違いの場合でもご返金致しかねます。
・　空席のある場合のみ、他の日程への変更を承ります。全日程申し込みの方は変更を承れません。
・　一緒に受講割引で申込後に、同時受講が取りやめとなった場合には、差額のお支払いをお願いいたします。
・　レッスンを教室内で見学する事はできません。レッスンの様子はブログでお知らせいたします。
上記注意事項を確認し、コースに申し込みます。
保護者署名
緊急連絡先
印
（携帯電話・職場など）

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