平成２９年度「徳島市ふるさと応援寄附金」パートナー企業申込書
平成
年
月
日
徳島市長 様
（申込者）所在地
事業者
代表者
印
平成２９年度「徳島市ふるさと応援寄附金」パートナー企業募集要項 に基づき、下記の
とおりお礼の品の提供事業者として申し込みます。
なお、申し込みにあたっては、個人情報の保護などの法令を遵守し、募集要項の要件や
申込み内容に相違がなく、国税及び地方税に滞納が無いことを誓約します。
記
事業者の分野
取り扱うお礼の品等
お礼の品等の価格帯
円 ～
□②表彰等の認定・受賞歴
円
□④歴史や地域性
□③ブランド産品や付加価値商品 □⑤独自性のある取組
募
集
要
件
事業者の名称
掲
事業者のＰＲ
載
（400 字以内）
情
報
事業者の
□有（ＵＲＬ
ウェブサイト
□無
事業者の画像
□有 □無
）
特記事項
連
担当者所属・氏名
絡
電話・ＦＡＸ
先
メール
※パートナー企業として選定した場合、上記内容を本市の魅力発信サイト等に使用します。