様式第
号
第５条関係
定
定
定
定 定 年定 定 月定 定 日定
定
観音寺市長定 定
定
定
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 申請者定
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 住定 定 所定
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 氏定 定 名定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 ㊞定
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 生年月日定 定 定 定 定 年定 定 月定 定 日定
定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 電話番号定
定
定
観音寺市高齢者運転免許証自主返納支援事業申請書定
定
定
定 公安委員会に運転免許証を自主返納した
支援事業実施要綱第５条
規
に基
き
観音寺市高齢者運転免許証自主返納
次
お
関係書類を添え
申請します 定
定
定
定 自主返納日定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 定 年定 定 定 月定 定 定 日定
定
定 支援内容定
定 観音寺市
あいバス回数乗車券
11 枚綴
10 冊定
定 定
定 添付書類定
定 申請によ
運転免許
取消通知書
写し又
運転経歴証明書
観音寺市
あいバス回数乗車券
写し定
定
定
定
定
備考定 定
こ
限
支援事業によ
す
定
交付
人に
き
回