平成２９年度
Ｎｉｔｔａｋｕ・ｋｉｔａｋｕ（北区）
オーバーフォーテイ・ミックス卓球大会申込書（４月８日）
責任者名
チーム名
☎
住　所 〒
種目
①１００歳以上 年齢
所属
②１２０歳以上 年齢
所属
③１３０歳以上 年齢
1
男
男
男
女
女
女
2
男
男
男
女
女
女
3
男
男
男
女
女
女
4
男
男
男
女
女
女
5
男
男
男
女
女
女
6
男
男
男
女
女
女
※申込締切 ３月６日 （月）～１３日(月）　午後７時　（先着順）
※平成３０年４月１日現在 満年齢 （男女共・４０歳以上）
※ＦＡＸで申し込みの場合、必ず確認の電話を日浦の携帯に入れて下さい。☎　（090-4391-7800）
※参加費　２，０００円×（　組）＝合計　円
所属