様式第 7 号(第 7 条関係)
平成
年
月
日
(宛先)藤岡市長
藤岡市資源集団回収事業奨励補助金請求書
請 求 金 額
ただし、平成
年度第
円
四半期実施分として上記金額を請求します。
団 体
名
代表者住所
代表者氏名
銀行
信用金庫
金 融 機 関
信用組合
農協
預 金 種 別
普通 ・ 当座
印
本店
支店
口座番号
フリガナ
口 座 名 義 人
申請者と振込口座が違うときには委任状も記入してください。
委
委任者 団
任
状
体 名
代表者氏名
印
私に支給される藤岡市資源集団回収事業奨励補助金の受領に関する権限を、下の
者を代理人とし委任します。
受任先