記入例
平成２９年度「徳島市ふるさと応援寄附金」パートナー企業お礼の品提案書
平成２９年 △月△△日
徳島市企画政策課長 様
（申込者）事業者 ○○会社 ○○○○
3/31 まで
代表者 ★押印なし
平成２９年度「徳島市ふるさと応援寄附金」パートナー企業として、下記のとおり提供
するお礼の品を提案します。
記
事業者の名称
お礼の品の名称
★上記申込者と異なる表示を希望する場合に記載してください。
例：阿波牛詰合せセット、すだち飲料、藍染めジーンズ など
例：阿波牛ステーキ肉 × 約 200g ×4 枚
阿波牛モモ肉
× 約1㎏
お礼の品の内容
例：ザ・すだち
× 30 本（１ケース）
すだち微炭酸 × 30 本（１ケース）
掲
載
情
賞味期限
製造日から △△日以内 ★食品の場合、ご記入ください。
お礼の品の形態
□常温 □冷蔵 □冷凍 ★いずれかにチェック。
お礼の品の区分
□通年 □季節限定 □数量限定 ★季節かつ数量限定は両方
提供可能時期
△△月 ○旬 から △△月 ○旬 まで ★季節限定の場合
提供可能数
△△△
個（組）まで ★数量限定の場合
報
お礼の品のＰＲ
（400 字以内）
※記載しきれない場合は、別紙に記載するなどし、別途ご提出く
ださい
お礼の品の画像
□有 □無 ★有の場合、本市の魅力発信サイト等に掲載します。
出荷までの期間
価
お礼の品の価格
発注から △日以内 ★業務受託者からメールを受けて何日か
△△，△△△円（税込）
★価格の区分は別途ご案内します。
例：阿波牛ステーキ肉 100g 1,000 円
阿波牛モモ肉
100g
500 円
格
情
★本市の魅力発信サイト等に掲載します。
価格の内訳
報
例：ザ・すだち
1 本 200 円 （１ケース 6,000 円）
すだち微炭酸 1 本 200 円 （１ケース 6,000 円）
特記事項
★あれば記載してください。
連
担当者所属・氏名
絡
電話・ＦＡＸ
★電話は必須。ＦＡＸは、あれば記載してください。
先
メール
★発注（携帯電話のメールも可）に必要。ない場合、要相談。
※上記内容を本市の魅力発信サイト等に使用します。
※お礼の品が複数ある場合は、それぞれにつき提案書を提出してください。