参考様式
健 康 診 断 書
氏
年
生年
月日
名
月
日
性別
（満
男・女
歳）
現住所
既往症
身
長
㎝
自覚症状
体
重
視 力
（矯正）
㎏
右
聴
直
接 ・ 間
接
右
所見なし
所見あり
左
所見なし
所見あり
力
左
胸部エックス線撮影（
所
他覚症状
） 撮影日
年
月
見
糖
血
圧
/
mmHg
尿検査
蛋白
蜂毒アレルギー
判
定
健康管理上の留意事項
その他所見
ア
健康
イ
要観察
ウ
要療養
上記のとおり診断する。
年
月
日
所在地
病院又は施設の名称
医師氏名
印
日