第36回兵庫マスターズ陸上競技選手権大会
参加申込書
連合登録番号
生年月日
ふりがな
年　月　日
氏　名
－
〒
住所
9月18日現在
満　歳
TEL
①
クラス
Ｍ　・　Ｗ
出場種目
②
③
参加料
1種目￥2,500　2種目￥3,500　3種目￥4,500
￥
記録証代
1種目 ￥300　2種目 ￥400　3種目 ￥500
￥
ナンバーカード代
¥400
￥
申込料合計
￥
＊兵庫登録以外の参加者には後日、記録証を送付しますので、記録証の申込は不要です。
ナンバーカードの製作申込
する　・　しない
競技中に万一発生した傷害及び物損事故を被った場合、応急処置を除き、一切主催者に責任
を負わせません。このことは家族も同意しています。
2017年　月　日
兵庫マスターズ陸上競技連盟殿
参加者本人氏名　㊞