妊
【妊婦氏名】フリガナ
娠
届
出
【生年月日】
【職業】
昭和・平成
年
月
（
【住
書
所】(住民票所在地）
日
歳）
【個人番号※妊婦本人の個人番号】
浦添市
【外国人の妊婦のみご記入ください】
【電話番号】
＊必ず連絡の取れるところを記入して下さい。
国籍（Nationality)
外国人登録地（Registration place）
【現在の妊娠週数】
(
月
日
時点)
【今回の妊娠】
週
【出産予定日】
＊あてはまるものに
○をつけて下さい。
単胎
平成
多胎
【医療機関名】
年
月
日
（第
子）
【医師または助産師名】
【医療機関の所在地】
（
【性病に関する健康診断】
都道府県
市町村
）
１、受けた
２、受けていない
【結核に関する健康診断】
１、受けた
２、受けていない
上記のとおり届出いたします。
浦
添
市 長
様
平成
年
届出者氏名
月
日
続柄（
交付番号【
）
】