( 資科 - 1 )
平成
日
月
年
耐 震 診 断 審 査 申 込 書
社 団 法人
東京都建築 士事務所協会
港
支
部
中
御
申込 者
住
所
名
称
Ｊ
ロＩ
Ｅ
代表者
話
電
以 下 の 建物 につ い て 貴 支 部 耐 震 特 別 委 員 会 の 審 査 を 申 し込 み ます 。
建
物
概
要
名
□主要用 途
□所在地
□ 竣 工年 次
□所 有者
□構
造
□設計者
□階
数
□施 工者
□軒
高
□件
地 上
地下
□延床面積
耐
受 付 処 理機 関
連絡先
□ 担 当者 名
□ TEL
□ FA_X
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