（案）
第１号様式（第２条関係）
災害時における仮設トイレ供給要請書
年
第
月
号
日
様
北 九 州 市 長
災害時における仮設トイレの供給協力に関する協定（第２条２項）に基づき、下記のとお
り要請します。
記
要 請 担 当 者
要
請 日
時
要
請 理
由
要
請 内
容
履
行 場
所
履
行 期
日
備
氏
名：
電話番号：
年
年
月
日（
月
日（
）～
年
）
月
考
※ 要請内容の欄には、仮設トイレの品種及び数量を記入すること。
日（
）
（案）
第２号様式（第３条関係）
災害時における仮設トイレ供給報告書
（
設
置
・
撤
去
）
年
月
日
北 九 州 市 長
災害時における仮設トイレの供給協力に関する協定（第３条第２項）に基づき、下記のと
おり報告します。
記
要 請 書 の 番 号
及 び 日 付
内
年
月
日付
月
日（
）～
第
号
容
搬入者の氏名
履
行 場
所
履
行 期
日
年
報告者の氏名
氏
名：
電話番号：
備
年
考
※ 内容の欄には、仮設トイレの品種及び数量を記入すること。
月
日（
）