和歌山県立医科大学（別紙 7）
医療事故調査制度に基づく病理解剖申請書
依頼施設名
病院管理者
主治医
（所属科：
）
臨床診断
死因
臨床経過および医療事故の内容
注意：1)臨床経過を含めて、詳細に記述ください。複数ページにわたってもかまいません。
2)記載内容が不十分な場合は病理解剖をお受けできません。