㊞捨印
記
載
例
生産緑地に係る農業の主たる従事者についての証明願
平成
年
月
日
（あて先）松戸市農業委員会会長
住所 松戸市小根本７―８
申し出をする者
氏名 松戸 農太郎
印
生産緑地法第 10 条の規定に基づき買取り申し出する下記生産緑地につき、買取り申し出事
由の死亡もしくは農業の継続を不可能とさせる故障の生じた下記の者が、生産緑地法第 10 条
の規定に基づく「農業の主たる従事者」もしくは生産緑地法施行規則第２条の規定に基づく
「一定割合以上従事している者」に該当することを証明願います。
記
１．買取り申し出生産緑地
所
在 及
び 地 番
地 目
999-997
松戸市松戸
畑
地 積 （㎡）
１，００８
２．買取り申出事由の（死亡・故障）の生じた者
氏
松
名
戸
農
住
吉
３．買取り申し出事由が生じた日
所
申し出をする者との続柄
松戸市小根本７―８
平成
年
月
父
日
故障の場合は
診断書の日付
生産緑地に係る農業の主たる従事者についての証明書
上記買取り申し出事由の生じた者が、生産緑地法第 10 条の規定に基づく買取り申し出の
あった当該生産緑地に係る
☑ 生産緑地法第 10 条の規定に基づく「農業の主たる従事者」
□ 生産緑地法施行規則第２条の規定に基づく「一定割合以上従事している者」
であることを証明する。
松
平成
農 委 証
年
月
第 号
日
松 戸 市 農 業 委 員 会
会 長
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