式 耳 千 高 上 筑 田 北 城 三 ： 住 所 氏 名 又 は 名 称 住 所 氏 名 何に 使いますか 窓口に こられた 方の確認 全部に○を、一部の場合は一部 申請書に法人印（実印） に○をし、下記の欄に必要な物 の押印があれば、委任状 件をご記入ください。 は省略できます。 久留米市 レ 平成 評価証明(本人用・訴訟用) レ 城南町１５番地３ １ 生 (フリガナ) 年 月 株式会社 久留米市役所 代表取締役 久留米 太郎 年 月 久留米市城南町××番地△△ 生 年 月 花子 年 月 □ 融資 □ 登記 □ 相続 レ 売買 □ 申立 □ 確定申告 □ 保証人 □ 税務署 □ 裁判所 □ 農業委員会 □ 資料 □ その他( ) □運転免許証 □健康保険証 □パスポート □医療証 □年金手帳 □年金証書 □介護保険証 □公的機関の交付する手帳 □住基カード □ その他 ○○ 所 日 □本人(住所・氏名が省略できます)□同じ世帯(住所が省略できます) 城南 ×月 △日 公課証明 １ 件 件 日 平成 (フリガナ) ○年 （＊評価額及び税額 が記載されたもの） 1法定相続人〔続柄 氏名 〕 ＊所有者死亡の場合，その関係を証す 2納税代表者〔氏名 〕 るため戸籍(除籍)の謄(抄)本の提示 3納税管理人〔氏名 〕 を要する場合があります。 (注)＊代理人の場合は，この申請書のほかに『委任状』が必要です。 ＊現在，久留米市住民票上同一世帯の親族の方は『委任状』を省略できます。 ＊法人の場合は，実印(法務局登録印)を押印してください。 実印がない場合は，それを押印した『委任状』が必要です。 こ窓 ら口 れに た 方 ご名義の分すべて必要な場合は ＊太枠の中を記入し，該当する□に レ してください。 久留米市長様 いもど りのな まがた す の か 式 固 定 資 産 証 明 交 付 申 請 書 記載例(法人) 土地 家屋 土地 家屋 土地 家屋 土地 家屋 土地 家屋 久留米市 久留米市 久留米市 久留米市 久留米市 年度 (全部・一部) 在 町 ○○ 丁目 町 △△ 丁目 町 丁目 町 丁目 町 丁目 (土地・家屋) 地 家屋番号 ○○ 番 △△ 番 番 番 番 □ 無資産証明 件 □ 課税証明 件 □ 住宅用家屋証明 ( 新築 ・ 既存 ) 件 □ その他の証明 □宅地並課税 □償却資産 □送付先 □その他( 件 日 日 委任状別添( 借地借家契約書原本 受入 点交 付力 検付 ) 申立関連書類 所定様式確認 手 数 料 ) 戸籍(除籍)確認 件 00
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