（弁護士に委任する場合の様式例） 委 任 状 平成 年 月 日 住所 氏名 申請人 成 年（ 印 と被申請人 ）第 号 との 間の平 事件について下記の 者を代理人に選任し、申請の取下げ、調停案の受諾及び代理人の 選任を含む一切の権限を授与します。 記 事務所の所在地 事務所の名称 電 話 FAX 氏 名
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