様式第10号
使用休止
申込書
廃
止
給水装置
1 給水装置場所
七ヶ宿町字
2 使
用
用
途
専用栓(一般用 プール用 臨時用)
3 使
用
区
分
家庭用
4 休止廃止の理由
転居
5 休止廃止年月日
営業用
工場用
家屋解体
その他
年
月
共用栓
その他
日
午前・午後
上記のとおり給水装置を 使用休止
時
廃止 にしたいので、七ヶ宿町簡易水道給水条
例施行規則第13条の規定により申込みします。
年
七ヶ宿町長
月
日
殿
申込者 住
所
(使用者)
フリガナ
氏
名
印
TEL
所有者 住
所
フリガナ
氏
名
印
TEL
＊転居先住所
使用者番号
清算月日
TEL
巡回順路コード
月
日
個人コード
時 清算時指針
台 帳 記 入
m3 下 水 道
有 無