債権者登録兼口座振込申込書
糸島市長　様　糸島市から支払を受ける金額を下記口座に振り込んでください。
区分
分類
１．新規　２．修正　３．削除
平成　年　月　日
１．団体　２．個人　３．嘱託・臨時職員　４．職員
名　称（会社名、団体名）
氏　名（代表者名）
フリガナ
フリガナ
申
出
人
印
郵　便　番　号
所　在　地　・　住　所
電　話　番　号
（　）　－
銀行コード
銀　行　名
支店番号
支　店　名
支店
振
込
先
種別
口　座　番　号
口　座　名　義　人
フリガナ
１．普通
２．当座
３．貯蓄
生　年　月　日
修正の場合（修正部分を○で囲んでください）
会計課使用欄
１．明 ２．大 ３．昭　４．平
１．甲
２．乙
３．丙
１．名称（会社名）　３．所在地・住所
２．氏名　４．振込先
（受付課　人権・男女共同参画推進課）
太枠内をご記入してください
フリガナは必ずご記入ください
生年月日は個人の方のみご記入ください
＊申出人と口座名義人が異なる時は、下記の委任状にもご記入ください。
委　任　状
糸島市会計管理者　様
受任者
（口座名義人）
住所
氏名
私は、上記の者を代理人と定め、糸島市から受ける支払金の受領に関する権限を委任します。
委任者
（申出人）
住所
氏名
印