一般社団法人日本口腔診断学会代議員立候補届出書
一般社団法人日本口腔診断学会
選挙管理委員会委員長殿
一般社団法人日本口腔診断学会代議員（任期：2017 年度定時社員総会終結時より 2019 年度定時社員総会終
結時まで）に、下記の正会員 2 名の推薦を受けて立候補いたします。
届出日：西暦　年　月　日
＜立候補者＞
フリガナ
印
氏 名
所 属
会員番号：
（勤務先）
〒
住 所
−
TEL：
FAX：
E-mail：
＜推 薦 者＞
フリガナ
印
氏 名
所 属
会員番号：
（勤務先）
〒
−
住 所
TEL：
FAX：
フリガナ
印
氏 名
所 属
会員番号：
（勤務先）
〒
−
住 所
TEL：
FAX：