予防接種誤接種報告書
報告年月日
年
月
日 市 町 村 名
事故発生年月日
年
月
日 市 町 村 連 絡 先 ＴＥＬ
被 害 者 名
性
別
生年月日
男
被害者保護者名
女
住
担当者名
年
月
日生 年 齢
歳
か月
所
Ｔ Ｅ Ｌ
医療機関名
医 師 名
医療機関所在地
Ｔ Ｅ Ｌ
ワクチンの種類
メーカー
ﾛｯﾄ番号
【事故要旨】※「いつ」
「だれが」
「どこで」「どうなった（なぜ、このような事故が起こったのか）」
を簡潔明瞭に記載すること。
【被害者の状況】
・副反応等の有無及び体調
・本人及び保護者からの要望
・今後の予防接種スケジュールについて
【医療機関の対応状況】
・被害者に対して
・市町村に対して
・保健所に対して
・医師会等に対して
・再発防止策
・その他
【市町村の対応状況】
・被害者に対して
・医療機関に対して
・保健所に対して
・医師会に対して
・再発防止策の周知
・その他
【特記事項】※公表の有無等
被害者の予防接種歴
ワクチン名
接種年月日
接種年月日
接種年月日
接種年月日
ＢＣＧ
年
月 日
生ポリオ
年
月 日
年
月 日
不活化ポリオ
年
月 日
年
月 日
年 月 日
年
月 日
三種混合（ＤＰＴ）
年
月 日
年
月 日
年 月 日
年
月 日
四種混合（ＤＰＴ－ＩＰＶ）
年
月 日
年
月 日
年 月 日
年
月 日
麻しん風しん混合（ＭＲ）
年
月 日
年
月 日
日本脳炎
年
月 日
年
月 日
年 月 日
肺炎球菌
年
月 日
年
月 日
年 月 日
年
月 日
Ｈｉｂ
年
月 日
年
月 日
年 月 日
年
月 日
ロタウイルス（１価）
年
月 日
年
月 日
ロタウイルス（５価）
年
月 日
年
月 日
水痘
年
月 日
年
月 日
流行性耳下腺炎
年
月 日
年
月 日
Ｂ型肝炎
年
月 日
年
月 日
年 月 日
インフルエンザ
年
月 日
年
月 日
年 月 日
年
月 日
年 月 日