改葬許可申請書
死 亡 者 の 本 籍
死 亡 者 の 住 所
死 亡 者 の 氏 名
死 亡 者 の 性 別
死
亡
年
月
日
埋 葬 又 は 火 葬 の 場所
埋葬又は火葬の年月日
改
葬
の
理
由
改
葬
の
場
所
申 請 者 の　住 所
住所
氏名・死亡者との続柄及び
氏名
死亡者との続柄
墓 地 使 用 者 等 と の 関 係 墓地使用者等との関係
上記のとおり改葬許可を受けたく、墓地、埋葬等に関する法律第５条第２項により申請いたします。
平成　年　月　日
申 請 者
住所
氏名
印
上記埋葬の事実を証明する。
墓地管理者
住所
氏名
（あて先）山口市長
印
改 葬 許 可 申 請 書　（記入例）
死 亡 者 の 本 籍
山口市亀山町２
死 亡 者 の 住 所
吉敷郡秋穂町秋穂東６５７０
死 亡 者 の 氏 名
小郡　阿子
死 亡 者 の 性 別
女
死
昭和○○年５月１日
亡
年
月
日
埋葬又は火葬の場所
山口県中部環境施設組合　浄明苑(火葬場名）
埋葬又は火葬の年月
日
昭和○○年５月２日
改
葬
の
理
由
新規墓地購入のため
改
葬
の
場
所
広島市安佐北区緑町２丁目○番○号　○○寺
申
請
者
の
住
所
住所　山口市秋穂東６５７０　氏名・死亡者との続柄及び 氏名　小郡　一郎
続柄
長男（死亡者からみた申請者との続柄）
墓 地 使 用 者 等 と の 関 係 墓地使用者等との関係　本人　（現使用墓地の使用者等からみた申請者との続柄）
上記のとおり改葬許可を受けたく、墓地、埋葬等に関する法律第５条第２項により申請いたします。
平成　○○　年 ○ 月 ○日
申 請 者
住所　山口市秋穂東６５７０
氏名　小郡　一郎
印
上記埋葬の事実を証明する。
墓地管理者
住所　山口市秋穂東６５６９
氏名　徳田　太郎
（あて先）山口市長
印