様式第２号（第１２条関係）
霊園合葬式墳墓使用許可申請書
次のとおり、霊園を使用したいので申請します。
伊那市長 殿
年
月
日
住 所
申請者
氏 名
印
連絡先
個別埋蔵場所希望
被埋蔵者
立
会 人
（申請者と被埋
共同埋蔵場所希望
本
籍
住
所
氏
名
本
籍
住
所
氏
名
筆頭者（
〒
申請者との関係
筆頭者（
籍
住
所
氏
名
）
)
印
申請者との関係
本
）
世 帯 主（
電話番号 (
蔵者が同一の場
合）
）
電話番号
筆頭者（
）
〒
承
継 人
世 帯 主（
電話番号 (
（使用権を承継
する予定の人）
申請者との関係
）
)
電話番号
・申請者
添付書類
住民票の写し(本籍の表示のあるもの)又は戸籍抄本等
・立会人
処理欄
課長
課長補佐
係長
受 付 番
受 付
起 案
決 裁
係
号
日
日
日
第
年
年
年
月
月
月
号
日
日
日
共同埋蔵場所許可番号
伊那市指令 第
号
使 用 料
円
個別埋蔵場所許可番号
伊那市指令 第
号
使 用 料
円
合葬式墳墓