第４号様式（第１５条関係）
年
月
日
（宛先）港区長
住 所 〒
（所在地）
申請団体名
（主催者名）
代表者職・氏名
印
年度 港区文化プログラム連携事業負担金交付請求書
年
月
日付
第
号で指定を受けた港区文化プログラム連携事業につい
て、下記のとおり負担金の交付を請求します。
記
請求金額
金
円
支払金口座振替依頼書
上記の請求金額を以下の口座に振り込んでください。
銀
振 込 先
金融機関
信用金庫
E
A
行
支 店
E
信用組合
預金種別
普 通 ・ 当 座 ・ 貯蓄 口座番号
振
込
フリガナ
口
座
氏
名
依
頼
印
印
○
A
E
※依頼印は、必ず請求印と同じ印を押してください